Tandartsenpraktijk van Mill

Doorverwijzing

Door onderstaande formulier in te vullen kunt u uw eigen patiënten doorverwijzen naar Tandartsenpraktijk van Mill

Verwijzen

U kunt uw patiënten naar Tandartsenpraktijk van Mill doorverwijzen voor endodontische
consulten, behandelingen en/of second opinion.

Bij spoedverwijzing kunnen we na een telefonische bespreking, op korte termijn en zonder
wachtlijst een afspraak regelen voor de patiënt.

Gegevens verwijzer / eigen tandarts
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Naam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
E-mailadres
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Telefoonnummer
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Gegevens patiënt
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voornaam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Tussenvoegsel
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Achternaam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Geboortedatum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Telefoonnummer
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
E-mailadres
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Postcode
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Plaats
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Straat + huisnummer
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voorkeur weekdag/tijd
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Bijzonderheden (bijv. angst patiënt, latexallergie, profylaxe nodig etc.)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Bijlagen (verwijsbrief, röntgenfoto's en aanvullende bestanden)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Bent u op zoek naar een tandarts?

Bij ons is iedereen welkom. Ook mensen die al jaren niet naar de tandarts zijn geweest. Voor elk probleem hebben wij een oplossing. Stel uw vraag via het contactformulier of bel ons direct.